修改后的《刑诉法》第五编特别程序中增设了“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”规定。从立法本义讲，一方面是为了保护群众生命财产安全，免受精神病人侵害，另一方面也可以使精神病人得到妥善处置，并有利于保障公民权利不受非法侵害，同时也使刑法中的相关规定得到较好落实，有利于保障社会秩序的稳定。本文对近5年来内乡县公安机关办理的精神病人引发“命案”深入调查分析发现：

　　一、该类案件呈现七个突出特点

　　1、发案比率高。5年间，辖区共发生“命案”13起，均已破获，其中精神病人引发“命案”8起，占“命案”发案总数的61.55%。

　 2、涉案人员以青壮年为主。从年龄段看，8件精神病人引发的“命案”平均年龄40.2岁，最大47岁，最小25岁；从性别看，男女各半；从身体状况看，除精神疾病以外，身体其他机能正常，强壮有力。

　　3、作案手段残忍，暴力性质突出。如2011年5月13日晚，精神分裂症患者王某因怀疑儿子不是自己亲生，用剔骨刀将其妻子、12岁的儿子和2岁的女儿杀死，惨不忍睹。

　　4、随机获取作案工具。作案时从身边随意寻找刀具、农具、砖头等作案工具，如2013年7月12日夜，精神分裂症患者马某，因与丈夫陈某发生口角，将丈夫推倒在地，从厨房拿菜刀将陈某面部、双脚砍伤，双手砍掉，致丈夫死亡。

　　5、危害后果严重。8起“命案”中共有12名受害人，造成11人死亡，1人重伤。

　　6、案件突发性强。如上述王某案发前以卖卤肉为生，无异常行为。另案余某患有精神疾病，家人始终未发现，直到作案后经鉴定才得以确认。

　　7、受害人多为亲属、邻居、同事等身边人。受害人为作案人近亲属（配偶、父母、子女）的9名，邻居2名，素不相识的人员仅1名。

　　二、此类案件暴露六个突出问题

　　1、精神病防治总体形势严峻。内乡县医疗机构调查报告显示，精神疾患的发病率近年来呈上升趋势，年均上涨幅度为0.13%。每名精神病人月住院费用约在4500元至6000元之间，纳入新农合可报销90%左右，患者个人或者监护人仍需每月承担500元左右，这对经济欠发达的农村来说，是一笔相当大的开支。而对于那些由于种种原因，没有参加新农合医疗的精神病人来说，更是无力承担医疗费用。

　　2、专业医疗机构现状不容乐观。2007年，内乡县被确定为精神病防治康复重点县，此年成立了公立民营性质的精神病康复医院。近年来，该院年均接诊1800人，日均在住病人60名，其中，由家属送医52人，由村基层组织送医4人，由公安机关送医3人，由民政部门送医1人。医院长期处于保本甚至亏损经营状态，经营维艰。仅2012年就亏损2万余元，主要原因是通过各种途径送来的精神病人，由于各种因素，后续治疗及护理费用挂帐问题严重。

　　3、危险精神病人脱管失控现象突出。重症精神病人隔离控制，是为了社会稳控的需要，由当地派出所、镇政府或村支两委，协调部分资金暂时送医，解决燃眉之急。如2011年5月杀害自己3名亲人的患者王某，送医时说是其治疗费用由镇政府解决，现已两年多了医疗费仍然挂在帐上，为了减少费用垫支，在病情基本得到控制的情况下，医院只能让其出院在家用药物治疗，对周围群众形成安全隐患。部分患者家庭出于自身安全考虑，支付一、两个月费用将患者送进精神病院后不再问津。

　　4、精神病人病程长短不一，缺乏系统治疗。如犯罪嫌疑人江某患精神病多年，但因家庭经济拮据，无就医治疗能力，一直处于无人管控状态，直到其杀死亲生父亲案发，其兄长才借凑2000元治疗费后，以病情稳定要求回家治疗为由出院，回家后并不严格管理，致使江某在社会上游荡，引发群众不安，村委出于维稳需要不得已再次将其送医。

　　5、受害人缺乏必要的防范意识。如精神病人马某由于经常遭其丈夫醉酒后打骂，刺激疾病再次发作，一次竟将丈夫一只眼睛抓伤致盲，但其家人由于顾及亲情，没有报案，直至后来发生杀死其丈夫的惨案。

　　6、受害者权益保护困难。精神病人酿成命案，民事赔偿率极低，其原因一是受害人多为其近亲属监护、防范不到位而受害，只好自认倒霉。二是精神病人多数家庭贫困，无赔偿能力，即使提起赔偿打赢了官司也无法执行。三是管监存在推诿扯皮无人负责的现象，受害人找不到索赔对象。上述8起案件中，因受精神病人侵害而要求民事赔偿或提起附带民事诉讼的2例，仅占全部案件的25%，其中仅余某家人经调解赔偿受害人家庭3万元，而杨某家贫如洗，无钱可赔，镇、村通过民政途径对受害人周某给予了少量救助。

　　三、五个值得深入探索的问题

　　1、强制医疗程序的溯及力问题。根据《刑法》第18条第一款的规定，这种情况“应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。”由于《刑法》实施时旧《刑诉法》没有强制医疗程序，公安机关当时只能依法责令其家属和监护人严加看管和医疗。但在家人监护中，其病情是否得到控制很难掌握，能否根据修改后新《刑诉法》规定实行强制医疗？存在两种不同意见：一种意见认为，不能实行强制医疗。理由是，其行为是在《刑诉法》修改前实施的，实行强制医疗是对其人身权利的严重侵犯，根据法律不溯及既往的原则以及从旧兼从轻的原则，不应依据新《刑诉法》的规定对其启动强制医疗程序。另一种意见认为，法律的溯及力问题一般是对实体法而言，从实体法的角度看，我国《刑法》第18条第一款早就作出了“在必要的时候，由政府强制医疗”的规定，《刑诉法》修改只是对本款规定如何落实作出了程序性规定，不能因为这一程序性规定出台晚就否定其对《刑法》已有规定的适用性。

　　笔者认为，从《刑诉法》第284条的规定看，对危险精神病人“可以予以强制治疗”是赋予公、检、法机关的一项选择性权力，是否对其启动强制医疗程序，关键在于对《刑法》第18条第一款“在必要的时候”的认识。具体到个案，关键在于确定其继续危害社会的可能性的大小。如果经法定程序鉴定，其没有康复，其家庭或监护人又缺乏必要的监护能力，继续危害社会的可能性很大，就有必要对其启动强制医疗程序；反之，就没有必要启动强制医疗程序。

　　国家卫计委相关统计数据显示，我国精神障碍患者已达1600万，其中重症精神病患者约占10%，居多具有严重暴力倾向，每年引发的案件在万起以上。如果以新法不具有溯及力为由对这批人放弃利用强制医疗手段，将对精神病人的保护仅仅停留在事后不承担责任的层面上，将弱化法律应有的威慑力，助长社会不稳定因素。

　　2、强制医疗程序的法律规定不完善。《精神卫生法》第53条规定，“精神障碍患者违反《治安管理处罚法》或者《刑法》的，依照有关法律的规定处理”。但《刑法》、《刑诉法》关于精神病人“强制医疗” 的规定本身仅有《刑法》第18条、《刑诉法》第284条至289条共七个条文的原则规定，即使加上“两高”及公安部执行新《刑诉法》的解释的相关条文，关于强制医疗如何具体实施的规定仍然过于笼统，缺乏操作性。当“命案”犯罪嫌疑人经鉴定为无刑事责任能力的精神病人后，刑事立案被撤销，随后怎么办？其是否“有继续危害社会可能”则涉及到对精神病人人身危险性的判断，是一个专业性很强的技术问题，主要依据鉴定人对被申请人所作的精神病鉴定，在某种程度上讲，这不是一个法律问题而是一个医学问题，精神病专家的意见很关键。然而目前，专家的意见主要是鉴定作案时行为人是否处于病期、有无刑事责任能力，对于鉴定对象的人身危险性的判断在鉴定中语焉不详，给实践操作带来诸多不便。

　　3、主动医疗、责令医疗、强制医疗三者的相互关系问题。强制医疗程序设定的初衷，在于使涉嫌严重暴力犯罪但无刑事责任能力，且有继续危害社会可能的精神病人得到妥善安置，不仅使其自身得到保护和救治，而且要消除公众的不安全感，维护良好的社会秩序。如果精神病人的家庭或者监护人具备良好的监护条件，有能力也愿意或主动送其到专业的医疗机构进行正规治疗和管护，是否就意味着消除了其继续危害社会可能，而不再使其具有被决定强制医疗的必要性？笔者认为，“责令他的家属或者监护人严加看管和医疗”是《刑法》对无刑事责任能力精神病人落实管护责任的一般规定，精神病人酿成命案，一般来讲都存在对精神疾患主动医疗不够的问题。在这种情况下，对于有责任、有能力却不愿意履行义务的精神病人家属或者监护人，就要责令他们对精神病人严加看管和医疗，以防止其继续危害社会；而对于流浪型精神病人和家庭无监护能力的精神病人，才需要纳入强制医疗。根据我国《精神卫生法》的规定，严重精神病人“应当实施住院治疗”，并由其本人或者监护人办理住院手续；查找不到监护人的，由送诊的有关部门办理住院手续；监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村（居）委会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。

　　4、强制医疗决定的执行难问题。法律的生命在于落实。“强制医疗”重在医疗，然而无论是《刑诉法》修改前还是修改实施后，强制医疗决定的执行一直是个棘手问题。现行新《刑诉法》及两高解释只是解决了强制医疗由谁提出、谁审查、谁决定、谁监督的问题，但对于由谁负责执行这一关键问题，从法律到行政法规、规章规定并不明确，操作性不强。最高法院《关于适用<刑诉法>的解释》第535条规定，强制医疗决定由公安机关执行。但《公安机关办理刑事案件程序规定》中却无相呼应的内容，唯一有关的是该规定第333条，针对的却是在人民法院作出强制医疗决定前的情形。对于人民法院决定强制医疗后，如何执行并无明确规定。今年5月1日起实施的《精神卫生法》中,也未就司法机关决定的强制医疗的救治机构、经费等做出呼应，直接影响到法律规定的落实。

　　5、酿成“命案”精神病人强制医疗，可能引发社会不公平问题

　　精神病人依能力划分，分无责任能力和限制责任能力两种。如果单纯加大对酿成“命案”精神病人的强制医疗力度，而不同时解决其他精神病人，特别是严重精神病人的医疗问题，就会形成一种平时没人管，越是出事、出大事反而有人管，反而能得到解脱的怪圈，在群众看来，这无疑是一种社会不公平现象。对限制责任能力精神病人能否纳入强制医疗上，也存在类似问题：无责任能力精神病人犯罪，不仅不负刑事责任，而且政府提供强制医疗，但限制责任能力精神病人犯罪，不仅要服刑，其精神疾病的医疗问题也缺乏法律刚性规定的保障。

　　四、加强危险精神病人管理的建议

　　一是在立法层面，建议由“两高”、公安部、卫生部、民政部、财政部等有关部委联合制定专门的《危险精神病人强制医疗实施办法》，就危险精神病人的概念、筛查、诊断、社会危险性评估、强制医疗的条件（必要性标准）、监护责任划分、有关部门工作职责、强制医疗费用的保障、被强制医疗人权利的保护等作出详细具体的规定，以解决基层实践中关于精神病人强制医疗多头规定，衔接不紧，操作性差的问题。为强化责任，还可以考虑用刑事法修正案的形式将危险精神病人管理失职作为一个单独罪名予以规定，以与《精神卫生法》第八十一条的规定相呼应。

　　二是在司法层面，以酿成“命案”精神病人强制医疗案件办理为重点，对于尚未造成“命案”，但因精神病发作致人轻伤以上后果或者其危险性达到危害公共安全罪立案标准的，应积极纳入强制医疗范围；对此前肇事、肇祸符合强制医疗条件而未进入强制医疗程序的，由公安机关会同精神病诊疗机构进行复查，评估其人身社会危险性，根据评估情况作出适当的处置。对于病情没有得到控制，仍然具有继续危害社会可能的，公安机关要将其纳入强制医疗范围；对于经专家鉴定达到临床治愈标准，或者病情得到有效控制、监护人落实了看护责任的，实行定期复查，不再纳入强制医疗范围。审判机关对于在审判环节发现犯罪嫌疑人、被告人符合强制医疗条件的，也要及时转入强制医疗程序，从而把好精神病人进入强制医疗程序的第一道关口。

　　三是执行层面，加快精神病人强制医疗配套措施的建设。长远考虑，建议以县（区）为单位，设立公立性质的精神病强制医疗专科医院，由司法局负责管理，明确其作为强制医疗精神病人的执行机构；短期内可与县域内已有私立精神病医院达成协助执行强制医疗决定的协议，加大对县（区）精神病康复医院的财政扶持力度，从物质上予以倾斜，解决其现实基本的医疗设备、医师、医疗环境、经费补贴的缺口。同时，精神病人统一由政府出资，纳入新农合，根据每个精神病人的病例状况，实行“自己拿一点、政府补一点、医保解决一点”的方法，妥善解决精神病人住院费用问题。对于情况特殊的，政府民政部门报县（区）相关部门审批，跟踪治疗。解决好机构、人员、经费保障问题，免除执行的后顾之忧。

　　四是预防维稳层面，以落实《精神卫生法》为契机，以强化社会治安综合治理措施为手段，做好以下四个方面工作：一是党委、政府有关部门要高度重视，加大管控力度和财政投入，建全县、乡、村三级精神病预防康复网络和精神病防治康复体系；二是大力宣传精神病的防治知识，让公民尤其是精神病人家属解放思想、走出误区、相信科学、正确面对、破除迷信、排除干扰，确保需要隔离治疗的精神病人能够及时到正规精神病医院接受治疗，消除隐患。三是将精神病人纳入特殊人群管理。建议由县（区）卫生部门牵头，各乡镇卫生部门为主体，公安及民政部门协助，对各乡镇精神病人进行一次普查摸底，并建立健康档案。做到澄清底数、摸清状况、区分社会危险性程度，明确监护责任，落实信息统计、权益保护、医疗救助、应急处置预案等措施。四是将索赔无门的精神病人酿成命案受害人纳入刑事被害人救助范围，由国家和社会给予适当的补偿。

　　五是在机制建设层面，妥善解决刑事法律与行政法规相衔接的问题，理顺司法机关与政府职能部门的工作关系，完善针对性、操作性强的工作机制。建立精神病人肇事责任倒查机制，对于因排查、治疗、监管不到位的，追究监护人及所在村组责任人的责任，造成重大案件的，对所在乡镇卫生监管单位予以相应行政处理等。

（作者单位：河南省内乡县人民法院）