医疗服务合同主要包括门诊、急诊和住院三种类型，履行方式各异。实践中，住院患者长期拖欠医疗费，医疗机构在治疗过程中反复催收的情形较为常见。但如果医院的诊疗行为存在不当，加重了患者的病情，医院是否还有权向患者索要拖欠的医疗费？

　 【案情】

　　患者入院两年死亡，经鉴定医院诊疗行为不当。

　　2011年4月6日，林某因呕吐、胸闷、意识丧失摔倒被送至北京某医院急诊就诊，后入院治疗。2013年1月，林某在长期治疗后死于该医院。林某家属以医疗损害赔偿纠纷诉至法院，主张医院的诊疗行为存在过错，要求其对林某的死亡承担赔偿责任。经司法鉴定，林某死亡原因为小叶性肺炎伴多脏器萎缩，功能衰竭，其中医方的诊疗行为存在过失，在导致林某损害后果中的原因力大小参与度数值为40%-60%。最终法院判令该医院构成侵权，对林某的损害承担60%的赔偿责任。此后，该医院以医疗服务合同纠纷诉至法院，主张林某住院两年期间仅交纳医疗费4万元，尚拖欠医疗费134万元，医院在其住院期间曾与其商量解除医疗服务合同，但家属拒不同意，现林某已经去世，要求其家属负担全部医疗费。

　 【评析】

　　患者拖欠医疗费，医院能否解除合同？

　　 医疗服务合同，是指双方当事人约定的由一方提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。该合同具有人道主义性质，医方的行医宗旨即一切以病人的健康为使命。因此，医疗服务合同的订立、履行和解除均应以是否符合人道主义精神作为首要判定标准。只有对符合出院条件的病人，住院治疗已无必要，即使合同解除也并不损害患者健康，医院才可以以其长期拖欠医疗费为由解除医疗服务合同。而对于患病未愈，尤其是一旦出院即面临生命危险的危重病人，医院不得因其拖欠医疗费为由而随意解除合同。

　　本案中，林某入院时病情已较为危重，虽然其在两年住院期间仅交纳了4万元医疗费，尚拖欠巨额费用，但在其病情较重、家属亦不同意出院的情况下，医院不能单方解除医疗服务合同，责令其出院，只能进行积极治疗。

　　 医院诊疗行为有误，医疗费怎么算？

　　 由于医疗服务合同的继续履行必然导致医疗费用的不断产生，该费用应当由患者自行承担。但如果医疗机构在此期间存在诊疗行为不当，造成患者病情加重，那么该医疗费如何负担呢？

　　 在医疗损害责任纠纷中，医疗损害后果的发生往往与患者自身病情有直接或间接的关系，只要诊疗行为存在过错，所有损害后果都由医疗机构承担，是不合理的。应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定各项赔偿比例。因此，在本案所涉及的前一个诉讼，即医疗损害赔偿纠纷中，法院生效判决根据司法鉴定结论，考虑到林某自身的病情发展亦是导致其死亡结果不可缺少的因素，最终认定由该医院对林某的死亡承担60%的赔偿责任而不是全部赔偿责任。

　　 由于医疗机构的执业活动情况、医疗服务的质量与医疗经费的充足程度密切联系，医疗服务合同的履行情况与医疗机构的财产权益、医疗资源的公平分配息息相关，如果由于医院存在诊疗过错，即认定由医院自行承担全部医疗费用，并不利于医疗事业的长期正常有序发展，也会影响到患者的整体利益。因此，本案医疗费的负担问题，本质上与前一案件中的医疗损害赔偿纠纷系基于同一医患关系、同一医疗诊治行为而产生，在确定医疗费的承担份额时仍应结合医院的主观过错程度、与林某死亡的因果关系等做出判断，据此，法院最终判决林某家属承担40%的医疗费用。

（作者单位：北京市第三中级人民法院）